Préparer son rendez-vous

Gagnez du temps en remplissant cette fiche de renseignements. Ces informations vous seront demandées lors de votre première consultation.

(*Champs obligatoires)

Nom

Prénom

Date de naissance

Etat civil

Mariée Célibataire Divorcée

Représentant

Conjoint

Nationalité

Rue

c/o

N° Postal

Téléphone

Privé

Professionnel

Portable

E-mail

Profession

Employeur

Adresse Employeur

Assurance de base (Health insurance)

N° assuré

Assurance complémentaire

N° assuré

Médecin traitant

Message

Acceptation

Je donne l’autorisation de consulter en ligne, sur la base de la carte d’assuré, les données nécessaires à la facturation et de les transmettre tant à l’institution qui établit la facture qu’à celle chargée d’un éventuel encaissement ou à l’avocat qui traite cette affaire ainsi qu’aux intances de l’Etat. En outre, je consens expressément par la présente que le médecin ou une personne, mandatée pour lui, effectue des demandes concernant ma solvabilité avec les données nécessaires.
Mon médecin est en droit de demander des dossiers médicaux me concernant pour consultation et communiquer des résultats médicaux au médecin traitant ultérieur.
Par sa signature le patient déclare que les indications susmentionnées sont conformes à la vérité et qu’il a pris acte que le médecin envoie ses factures sous forme électronique via le support MediPort.
Pour tout litige médical ou chirurgical, le for juridique est à Genève.
Par ma signature, j’autorise également Medixy SA, au cas où je n’honorerais pas mes factures, à procéder à leur recouvrement par toute voie de fait.